Імуномедійована гемолітична анемія (ІМГА)

Імуномедійована гемолітична анемія (ІМГА) — це клінічний синдром, який характеризується неконтрольованим утворенням аутоантитіл проти червоних кров'яних клітин. Вона може виникати інтравосудинно, як процес, опосередкований комплементом, або екстраваскулярно (частіше), коли процес опосередковується мононуклеарною фагоцитарною системою селезінки, печінки та кісткового мозку. У обох випадках результатом є анемія.

Етіологія може бути первинною або вторинною:

• Первинна:
  Викликана антитілами, спрямованими проти антигенів мембрани еритроцитів. У 30% випадків може асоціюватися з іншими аутоімунними захворюваннями, такими як системний червоний вовчак або аутоімунна тромбоцитопенія.
• Вторинна:
  Викликана іншими основними патологіями, що призводять до появи нових антигенів мембрани еритроцитів (Таблиця 1). Антигени деяких інфекційних агентів можуть бути подібними до антигенів мембрани еритроцитів; у цьому випадку антитіла, спрямовані проти цих агентів, також будуть спрямовані проти мембрани еритроцитів.

ІМГА можна класифікувати трьома способами:

• За залученими імуноглобулінами: у собак найчастіше зустрічаються IgG, потім IgM і дуже рідко IgA, тоді як у котів найчастіше IgM.
• За гемолітичним процесом: внутрішньосудинна або зовнішньосудинна.
• За термочутливістю індукованих антитіл:
  • Теплі антитіла активуються при температурі тіла.
  • Холодні антитіла активуються при температурі нижче 34ºC.

У собак ІМГА частіше зустрічається у самиць (70%), ніж у самців, та у дорослих тварин близько 6 років. Породи, такі як кокер-спаніелі, бішони фрізе, мініатюрні пінчери, мініатюрні шнауцери, англійські спрінгер-спаніелі, жорсткошерсті коллі та фінські шпіц, мають генетичну схильність до цієї хвороби.

Клінічні ознаки

• Відмова від їжі
• Блідість
• Жовтяниця
• Блювання
• Діарея
• Синкопе (втрата свідомості)
• Слабкість
• Лихоманка
• Тахікардія
• Тахіпное
• Спленомегалія (збільшення селезінки)
• Гепатомегалія (збільшення печінки)
• Біль у животі

Найчастішими ускладненнями, пов’язаними з ІМГА, є дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ) та легенева тромбоемболія, обидва зі своїми відповідними симптомами.

Симптоми залежатимуть від швидкості прогресування хвороби, її тяжкості та механізму руйнування червоних кров’яних клітин. Найпоширенішою формою є хронічна та прихована, викликана теплими антитілами. Якщо залучені холодові аглютиніни, у тварини спостерігатимуться запалення, еритема, ціаноз, виразки та некроз кінцівок (вух, хвоста, носа, кінчиків лап), що погіршуються взимку.

Якщо хвороба пов’язана з тромбоцитопенією, також будуть присутні петехії та екхімози.

Інтерпретація лабораторних досліджень

Загальні тести

• Загальний аналіз крові:
  • Помірна до тяжкої зазвичай регенеративна анемія. Однак регенерація може не спостерігатися (до 30%), якщо хвороба вражає еритроїдні попередники в кістковому мозку, минуло менше 5 днів з початку або є супутня хвороба. MCH знижений, MCV може бути підвищеним через аглютинацію, гемоліз або ретикулоцитоз, а рівні MCHC нормальні.
    Лейкоцитоз через зсув вліво нейтрофілів і моноцитоз, що може бути ознакою пошкодження тканин (некроз, тромбоемболії) або викликаним стимуляцією кісткового мозку та запальною реакцією.
  • Легка до тяжкої тромбоцитопенія (60% випадків), особливо при наявності аутоантитіл проти еритроцитів та тромбоцитів (синдром Еванса), ДВЗ та селезінковій секвестрації.
• Біохімія крові:
  • Підвищений загальний білірубін (TBIL) та лужна фосфатаза (пов’язано з гіршим прогнозом та коротшою виживаністю).
  • Підвищений аланінамінотрансфераза (ALT) у 50% випадків.
  • Нормальний або підвищений рівень плазмових білків; низький рівень плазмових білків більше свідчить про крововтрату, ніж про гемолітичну анемію.
• Коагуляційні тести: Чим вищий ступінь гемолізу, тим більше аномалій у тестах.
  • Подовжений протромбіновий час (PT) та активований частковий тромбопластиновий час (aPTT).
  • Аномальні рівні фібриногену.
• Аналіз сечі:
  • Гемоглобінурія
  • Білірубінурія

Специфічні тести

• Пошарове мазок периферичної крові:
  • Сфероцити, але без шизоцитів (>2%). Однак це також характерно для інших аутоімунних порушень (отруєння Zn), хоча й у меншій мірі (1%). Їх важко ідентифікувати у котів через відсутність центральної блідості у нормальних еритроцитах.
  • Анізоцитоз
  • Поліхроматофільні еритроцити
  • Еритрофагоцитоз
• Аглютинація на предметному склі: Згортання крові є ознакою імуномедійованого захворювання, але його відсутність не виключає діагноз (зустрічається у 78%). Згортання слід відрізняти від укладання еритроцитів (явище руле). Згортання можна також макроскопічно спостерігати у пробірці з ЕДТА.
• Тест на осмотичну ламкість у фізіологічному розчині: Сфероцити лізуються у слабо гіпотонічному розчині, який не здатен лізувати нормальні еритроцити.
• Цитологія кісткового мозку: Еритрофагоцитоз, гіперплазія або аплазія серії червоних кров’яних клітин. Тест показаний, якщо відсутня регенерація через 5-7 днів після початку захворювання.
• Тест Кумбса: Цей тест виявляє наявність антиеритроцитарних антитіл на поверхні еритроцитів, але не є патогномонічним для аутоімунного процесу (може бути викликаний інфекційними або паразитарними захворюваннями). Позитивний у 70% випадків ІМГА, але негативний результат не виключає імуномедійовану анемію. Негативний результат разом зі сфероцитозом, поліахромазією, автоаглютинацією і сумісною клінічною картиною є дуже показовим для імуномедійованої гемолітичної анемії.

Відповідь на лікування оцінюється за збільшенням гематокриту, зменшенням гемолізу, аглютинації, сфероцитозу та клінічним покращенням.

Список літератури

• BARKER, R.N. (1993) Research in Veterinary Science T. 54, 170-178.
• BARKER, R.N. (1993) Research in Veterinary Science T. 55, 156-161.
• BENDALI-AHCENE, S. (1998) Revue de Médicine Vétérinaire. T. 149 (4), 301-308.
• BURGESS, K. (2000) Journal of Veterinary Internal Medicine, nº14, pg. 456-462.
• BUSH, B.M. (1991) Interpretation of Laboratory Results for Small Animal Clinicians Blackwell Scientific Publications pg 60, 83, 125-131.
• DAY, M.J. (1996) Journal of Small Animal Practice. vol. 37 (11), 523-534.
• DUNN, J. (1998) Therapy of immune-mediated disease in small animals. In Practice, 147-153.
• ETTINGER, S.J. (1995) Textbook of Veterinary Internal Medicine (4th) W.B. Saunders pg 1871-1872,1879-1882, 2007-2011.
• HALLIWELL, R.E.W. (1989) Veterinary Clinical Immunology W.B. Saunders pg 308-318.
• LIFTON, S.J. (1999) Veterinary Medicine, June, pg. 532-546.
• McMANUS (1999) Veterinary Clinical Pathology, vol. 28, nº3, pg. 120.
• MÉDAILLE, Ch. (1998) Practique Médicale et Chirurgicale de l’Animal de Compagnie. T. 33 (3), 247-248.
• NELSON, R.W. (1992) Essentials of Small Animal Internal Medicine, Mosby Year Book pg 899-903, 964-967.
• REIMER, M.E. (1999) Journal of the American Animal Hospital Association, vol. 35, nº5, pg. 384-391.
• TIZARD, I. (2000) Veterinary Immunology (6th ed.) W.B.Saunders, pg. 379-382.
• TIZARD, I. (1995) Inmunología Veterinaria (4ª ed.) Interamericana Mc Graw Hill pg 452-455.
• NELSON, R.W., COUTO, C.G. (2020) Medicina interna de pequeños animales (6ª ed.) EDRA pg 1231-1234.