Гострий панкреатит

Запалення підшлункової залози виникає, коли ферменти, що виділяються підшлунковою залозою, передчасно активуються в її протоці та починають руйнувати тканину залози. Процес починається тоді, коли секреція панкреатичних ферментів частково пригнічується, що призводить до аномального накопичення ферментів усередині клітини. За фізіологічних умов активації цих ферментів запобігають різні захисні механізми:

1. Травні ферменти синтезуються у вигляді неактивних проензимів.
2. У клітинах підшлункової залози проензими ізольовані в цитоплазматичних вакуолях і не контактують з іншими ферментами.
3. Підшлункова залоза виробляє секреторний інгібітор трипсину.
4. Також доступні системні інгібітори, наприклад, плазмові протеази.

Коли ці захисні механізми не спрацьовують або порушуються, панкреатит запускається трипсином — першим ферментом, що активується. Потім він активує інші проензими, викликаючи каскад порушень на різних рівнях:

1. Локальні ураження: руйнування клітин і строми підшлункової залози, підвищена проникність судин, інтерстиціальний набряк і крововилив, інфільтрація лейкоцитами, некроз навколопанкреатичної жирової тканини та біль.
2. Системні порушення: артеріальна гіпотензія і вазодилатація капілярів, застій крові в портальній вені, гіповолемія та компенсаторна периферична вазоконстрикція, що ще більше знижує кровопостачання підшлункової залози.
3. Системні ускладнення: спричинені проникненням травних ферментів і вазоактивних амінів у черевну порожнину і кровотік. Інші процеси включають набряк легень і дихальну недостатність, аритмії серця, пошкодження печінки, гостру ниркову недостатність, неврологічні порушення, дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові та поліорганну недостатність.

Залежно від ефективності захисних механізмів, гострий панкреатит може варіюватися від легкого, що минає самостійно, до блискавичного, смертельного процесу. Легкий панкреатит проявляється локальним інтерстиціальним набряком і має сприятливий прогноз. При тяжкому панкреатиті цей набряк переходить у цикл крововиливів і некрозу, що підтримується сам собою і призводить до загальної органної недостатності.

Повторювані епізоди субклінічного гострого панкреатиту можуть призвести до хронічного панкреатиту з прогресуючим фіброзом залози.

Симптоми

Симптоми гострого панкреатиту дуже різноманітні, і для нього не існує патогномонічних ознак.

Собаки

• Найбільш поширені симптоми: гостра блювота / пригнічення / зневоднення / абдомінальний біль, особливо у правому краніальному квадранті / лихоманка запального походження.
• Рідкісні симптоми: слабкість / тахіпное / тахікардія / гіперемія слизових оболонок / гепатомегалія / часто кривавий пронос / жовтяниця / здуття живота / коагулопатія.

Коти

Діагностувати гострий панкреатит у котів особливо важко. Багато випадків виявляються лише посмертно.

• Найбільш поширені симптоми: млявість / анорексія / зневоднення / гіпотермія, що супроводжується різкою втратою маси тіла і шоком.
• Рідкісні симптоми: блювота / біль у животі / пальпована абдомінальна маса / задишка / атаксія / діарея. У третини випадків — гострий серцевий шок.

Інтерпретація лабораторних досліджень

Загалом, панкреатит є складною для діагностики патологією, і багато випадків залишаються непоміченими. Більшість виявлених змін неспецифічні. Тести можуть вказувати на панкреатит, але результати зазвичай непереконливі, і навіть нормальний результат не виключає захворювання, тому діагноз встановлюється шляхом виключення.

Загальний аналіз крові:

Спостерігається нейтрофілія, іноді зі зсувом вліво. Нейтропенія з дегенеративним зсувом — рідкісна, характерна для тяжкого некрозу, перитоніту або сепсису. Можуть спостерігатися помірна анемія і тромбоцитопенія, що зазвичай свідчить про субклінічне ДВЗ-синдром. При зневодненні можливі гемоконцентрація та підвищення середнього об’єму еритроцитів (MCV). У котів нейтрофілія й анемія зазвичай з’являються на термінальних стадіях, з наявністю нерегенеративних ядерних еритроцитів.

Біохімія сироватки крові

Загальні показники:

• Сечовина. Трохи підвищена через зневоднення або вторинну ниркову недостатність при панкреатиті.
• АЛТ / Лужна фосфатаза. Підвищені через ішемію печінки, локальний перитоніт або позапечінкову жовчну обструкцію.
• TBIL. Майже завжди підвищений через гепатоцелюлярне ураження або внутрішньо-/позапечінкову обструкцію жовчних проток.
• Глюкоза. Гіперглікемія є поширеною через підвищену секрецію глюкагону, а також стрес, викликаний катехоламінами і кортизолом. У котів із гнійним панкреатитом можлива гіпоглікемія.
• Кальцій. Можлива легка/помірна гіпокальціємія через відкладання кальцію в м’яких тканинах. Тяжка гіпокальціємія у котів має поганий прогноз.
• Калій / Фосфор. Багато котів із гострим панкреатитом мають гіпокаліємію та гіпофосфатемію.
• Альбумін. Часто нижчий за норму.
• Холестерин / Тригліцериди. Зазвичай підвищені.

Панкреатичні показники:

• Амілаза. Може бути підвищеною у деяких собак з панкреатитом, але в інших — в нормі. Рівень не корелює з тяжкістю захворювання. Джерелом амілази є не лише підшлункова залоза — її підвищення можливе при нирковій недостатності. У котів з панкреатитом рівень амілази рідко змінюється, тому вона не є діагностичною.
• Ліпаза. Може бути підвищеною у деяких собак з панкреатитом, але в інших — в межах норми. Має діагностичне значення лише при підвищенні у 3–5 разів. Її можуть синтезувати й інші тканини. Ниркова недостатність, деякі хвороби печінки, пухлини та стероїди також спричиняють підвищення. У котів зазвичай нормальна.

Імуноферментний аналіз (ІФА):

• TLI. Специфічний тест для панкреатичних хвороб, але підвищення рівня виявляється менш ніж у 40% собак з панкреатитом. Стероїди не впливають. У котів результати можуть змінюватися при ентериті.
• cPLI. Визначає лише панкреатичну ліпазу. Норма: 2,2–102,1 μг/л, понад 250 μг/л — підтверджує панкреатит. Ниркова недостатність не впливає на рівень. Найчутливіший тест у собак. Аналог для котів ще розробляється.

Рівень білків, пов’язаних із панкреатитом:

• TAP (трипсиноген-активаційний пептид) / комплекси трипсину. Інгібітори альфа1-протеїнази / альфа2-макроглобуліну: за останніми дослідженнями, не мають діагностичної цінності.

Аналіз черевної рідини:

При панкреатиті виявляється ексудат (білок > 2,5 мг/дл, 3 000–5 000 клітин/мкл, з переважанням недегенерованих нейтрофілів). Амілаза і ліпаза вище, ніж у сироватці.

Візуальна діагностика:

• Рентген: Може бути непрямою ознакою панкреатиту, але неспецифічний.
• УЗД: Високоспецифічний метод для собак і котів за умови дотримання чітких діагностичних критеріїв. Залежить від досвіду оператора.

Діагностична лапаротомія / лапароскопія / біопсія:

Біопсія підшлункової залози — єдиний метод, що зазвичай дає остаточний діагноз панкреатиту у собак і котів. Біопсію слід брати з макроскопічно уражених ділянок, уникаючи центральної зони з протоками. Ускладнення виникають рідко.

Список літератури

• HALL, J.A. (2004) : en Morgan-Bright-Swartout (Ed.): Clínica Veterinaria de Pequeños Animales ( 4ª ed.) Saunders-Elsevier, pg. 408-423.
• NELSON, R.W.; COUTO, C.G. (2003): en Mosby (Ed.): Small Animal Internal Medicine (3ª ed.) pg. 552-560.
• NEWMAN, S.; STEINER, J.; WOOSLEY, K.; BARTON, L.; RUAUX, C.; WILLIAMS, D. (2004) Journal of Veterinary Internal Medicine vol.18(4), pg. 488-493.
• STEINER, J.M. (2003) Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice vol. 33, nº 5, pg. 1181-1195.
• RUAUX, C.G. (2003) Clinical Techniques in Small Animal Practice vol.18(4), pg. 245-249.